2023年度泰州市区城乡居民基本医疗保险宣传单

一、参保范围

具有市区户籍的城乡居民或持有市区居住证的非市区户籍人员（包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及未成年人）应参加泰州市区城乡居民基本医疗保险。各类学校（含托幼机构）就读的在校学生参加城乡居民基本医疗保险，不受户籍限制。

城乡居民基本医疗保险2023结算年度为2023年1月1日至12月31日。首次参加本市城乡居民医保的新入学学生，在集中缴费期内足额缴纳2023年度城乡居民基本医疗保险费，自2022年9月1日开始享受相应待遇。

二、参保程序

市区城乡居民（不含在校学生）持身份证、户口簿或居住证（外籍人员需持有《外国人永久居留身份证》），到街道（乡镇）为民服务中心、社区（村）便民服务中心等基层服务平台办理参保手续。市区在校学生由所在学校在集中缴费期内集中登记参保缴费；市区户籍18周岁以下不在校就读的少年儿童，由其家长或法定监护人持户口簿等资料到基层服务平台办理参保缴费手续。市区医疗救助对象中的最低生活保障家庭成员，特困供养人员，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，重点优抚对象，享受政府基本生活保障的孤儿、事实无人抚养儿童，市、区总工会核定的特困职工、组织部门认定的新中国成立前入党的农村老党员和未享受离退休待遇的城镇老党员，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者（原建档立卡对象中的支出型困难家庭含家庭成员），麻风病患者凭有效证件全额减免医疗保险费，持有《中华人民共和国残疾人证》的一二级残疾人享受部分减免。减免对象需持《五保供养证》、《低保证》、《孤儿证》、《特困职工证》、《中华人民共和国残疾人证》（一二级）等证件（无证件人员需要相关部门证明），到基层服务平台办理参保登记手续。取消相应救助对象身份的，不再享受医疗救助待遇，不再享受资助参保，应自主缴纳城乡居民基本医疗保险费。

三、缴费标准

2023年，市区城乡居民个人缴纳460元（其中20元为长期护理保险费）；特困人员个人缴纳190元；未成年人和在校学生个人缴纳220元。

四、医保缴费

市区城乡居民基本医疗保险费按年缴纳，集中缴费期是2022年10月1日至12月31日，城乡居民（不含在校学生）可通过“江苏税务社保缴纳”微信小程序、“江苏税务”APP或泰州通APP线上缴费，也可到邮储银行、建行、农商行、工行、农行各网点和村（社区）便民服务中心线下缴费。城乡居民未在集中缴费期参保缴费的，将从缴费到账3个月后享受待遇。当年度“大中专毕业生、外市户口迁入人员、退役人员、刑满释放人员”参保，自参保缴费到账次日起享受待遇。当年出生的婴儿在出生后三个月内参保并足额缴纳相关年度费用，自其出生之日起发生的医疗费用按城乡居民基本医疗保险政策报销。

已参加城乡居民医保的人员，就业后由单位缴纳职工医保的，在缴费到账次日起享受职工医保待遇；转以灵活就业人员身份参加职工医保的，自办理转换手续时向前计算连续参加基本医疗保险2年（含2年）以上的，且距末次待遇享受期结束不超过3个月，缴费次日起享受职工医保待遇。已参加职工医保的人员，因生活困难等原因转为参加城乡居民医保的，在其停缴职工医保后三个月内足额缴纳城乡居民医保参保费用的，自缴费到账次月起开始享受城乡居民医保待遇；超过三个月的，自缴费到账三个月后享受城乡居民医保待遇。灵活就业人员在居民医保和职工医保间转换的，原则上一个医保年度内只可转换一次。

五、就医程序

（一）基层首诊

参保居民（不含在校学生和未成年人）应到门诊统筹定点医疗机构门诊就医，在定点社区卫生服务中心或卫生院住院就医，在院端实时结算。

（二）分级诊疗

参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊备案、双向转诊的制度。参保人员（不含在校学生和未成年人）到泰州市内二级及以上定点医疗机构住院需经一级医疗机构转诊，已转诊到二级医疗机构需要转三级医疗机构的，可直接在二级医疗机构办理转诊。

（三）转诊转院

因医疗条件限制需要转诊泰州市外定点医疗机构就诊的，需经我市二级及以上具有转诊资质的定点医疗机构诊断后，参保人在医院填写《泰州市基本医疗保险转外就医备案表》，由定点医疗机构或联系医保经办机构直接办理。因病情危急未办理转诊手续外出就诊的，应及时补办相应手续。未按规定办理转诊手续的，参保人员发生的医疗费用按照未转诊政策报销。

未按规定实行分级诊疗办理转诊手续直接到泰州市内二、三级及市外定点医疗机构就诊的，除部分定额、限额结算的项目外城乡居民基本医疗保险报销比例在转诊待遇的基础上降低10个百分点。

（四）异地安置、长住人员的备案

参保人本人（或代办人）携带身份证、省社保卡、异地居住地的居住证，可以选择到各参保所属医保经办机构服务柜台、手机下载“江苏医保云”APP、国家异地就医备案微信小程序、布置在街道、乡镇、社区、村的自助服务一体机上进行备案手续，选择异地备案的地级市即可。

未直接联网结算的备案人员，在异地就医时先行垫资，回泰州后到所属经办医保部门按照医保政策进行报销。

六、享受待遇

（一）普通门诊

参保人员在实施城市公立医院医药价格改革的医疗机构发生的门诊诊察费，城乡居民基本医疗保险基金按最高不超过6元/次的标准（不足6元的按实）报销。超标准的部分不纳入门诊慢性病、门诊特殊病统筹报销范围。参保人员在门诊统筹定点医疗机构及其社区卫生服务站（村卫生室）门诊就医，享受一般诊疗费待遇，门诊统筹基金支付8元/次和4元/次，一日内多次门诊统筹基金仅支付一次一般诊疗费。

（二）门诊统筹待遇

参保人员在门诊统筹定点医疗机构（包括在异地就医备案的就医地定点基层医疗机构）门诊就医，可享受门诊统筹待遇，在校学生和未成年人可在全市任一定点医疗机构就医。城乡居民（不含在校学生和未成年人）参保地的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为参保人员门诊统筹定点医疗机构。参保人员如因迁居或其他特殊原因，需变更门诊统筹定点医疗机构的，须凭有关手续在每年12月底前向原所属街道社区申请，经同意后到新街道社区选择定点医疗机构，原则上一个年度内不可变更。

一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈（未有间断为一次，一般不超过7天），在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，每次起付标准为30元，超过起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销150元。

（三）意外伤害门诊待遇

在校学生和未成年人参保后因意外伤害发生的政策范围内的门诊医疗费用在100元（含100元）以内的不予支付，100元以上部分按90%的比例予以报销，报销总额最高不超过8000元。

（四）门诊慢性病

居民医保门诊慢性病共44种，分为两类：

一类门诊慢性病：阿尔茨海默症、白塞氏病、癫痫、多发性肌炎/多发性皮肌炎、风湿性心脏病、干燥综合征、肝功能衰竭、高血压（高危、极高危）合并靶器官损害或临床并发症、慢性心力衰竭、骨结核、冠心病（限冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、克罗恩病、溃疡性结肠炎、扩张型心肌病、淋巴结核、慢性肾脏病2期、慢性肾炎、慢性萎缩性胃炎、慢性阻塞性肺病、脑血管意外后遗症、脑梗死、帕金森氏病、视网膜黄斑变性、糖尿病出现并发症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、真性红细胞增多症、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性贫血、脑性瘫痪、心脏瓣膜置换术后、肺纤维化等共33种。

二类门诊慢性病：风湿性关节炎/类风湿性关节炎、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎、强直性脊柱炎、系统性血管炎、系统性硬化症、运动神经元病、重症肌无力、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、颅内良性肿瘤等共11种。

参保人员按照规定经备案后，享受门诊慢性病待遇。一个结算年度内，在定点医疗机构发生的政策范围内符合规定的门诊医疗费用，起付标准为200元。超出200元的费用市内一级及以下定点医疗机构报销60%、二级及以上定点医疗机构报销50%；在市外定点医疗机构发生的符合本市居民医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，按规定办理异地就医备案的按照本地政策执行，办理转诊备案的报销比例为45%。未按规定办理异地就医、转诊备案的报销比例为35%。

门诊慢性病不设置药品目录限制，设立门诊慢性病居民医保统筹基金支付年度限额标准，一个结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担。年度限额标准为：一类慢性病2500元，二类慢性病5000元。参保人员患有两种及以上慢性病的限额标准为5000元。

门诊特殊病的辅助性治疗用药费用不设起付标准，报销比例和限额标准按照一类门诊慢性病标准执行。

符合高血压、糖尿病（以下简称“两病”）诊断标准且需采取药物治疗的患者，但不符合上述慢性病条件的“两病”患者按规定办理备案手续后，在泰州市内二级及以下定点医疗机构门诊就医，对门诊发生的符合规定的降血压或降血糖药品费用，一个医保结算年度内，起付标准为200元，一级及以下定点医疗机构（含实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站）报销60%、二级定点医疗机构报销50%，患有“两病”之一的，医保基金最高支付限额为800元，同时患有“两病”的，医保基金最高支付限额为1000元。“两病”患者按规定办理异地就医备案后，在泰州市外二级及以下定点医疗机构门诊就医的，待遇标准与市内一致；按规定办理转外就医的，报销比例降低5个百分点；未按规定要求直接到市外定点医疗机构门诊就医的，报销比例降低10个百分点。

（五）门诊特殊病报销

门诊特殊病报销参保人员在门诊进行白血病、恶性肿瘤、器官移植后的抗排异治疗、血友病、终末期肾病透析、再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，恶性肿瘤介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗，慢性肾功能衰竭（慢性肾脏病3期及以上）非透析治疗，肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症等疾病治疗时，按照规定备案后，一个结算年度内发生的符合规定的门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症等精神病种的参保人员，在专科医院门诊治疗发生的符合基本医疗保险范围的门诊费用按实报销，每月限额1000元，超出限额的费用由个人自付。

（六）门慢、门特备案

参保人员携带病历资料（门诊病历或出院小结、病理报告等）到二级及以上定点医疗机构，填写《泰州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病申请表》，经副主任以上医师签字，由定点医疗机构或联系医保经办机构直接办理。

（七）住院待遇

1、起付标准

参保人员在市内一级定点医疗机构住院起付标准400元，市内二级定点医疗机构住院起付标准600元，市内三级定点医疗机构住院起付标准800元，市外转诊定点医疗机构1100元。年度内第二次及以上住院起付标准减半，但不低于400元；15日内因同一病种再次入院视同一次住院，如在不同级别医院住院，起付标准按就高原则收取，普通住院同一年度内连续住院时间每超过90天，视同另一次住院，需再次收取起付标准；患恶性肿瘤、肾功能衰竭需透析以及器官移植的，其门诊放疗、化疗、透析及服用抗排异药物的费用，同一结算年度内只收一次起付标准。

2、分段报销比例

一个结算年度内，发生政策范围内规定的起付线以上6万元以下的住院费用：市内一级定点医疗机构报销88%，二级报销72%，三级报销66%，参保人员发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用，由统筹基金报销66%。按转诊规定到泰州市外定点医疗机构报销61%，未按规定要求直接到市外定点医疗机构就医的，报销比例降低10个百分点。

3、其他规定

（1）患上述精神病种的参保人员，定点专科医院住院治疗发生的政策范围内费用实行按床日付费。支付标准为：一级及以下定点专科医院为150元/天，二级及以上定点专科医院为210元/天。超出支付标准的费用，在本市医院治疗的由医院承担，在市外医院治疗的由参保人员承担。

（2）参保人员住院当日及前一日的门诊医疗费用按规定参照住院待遇报销。

（3）政策范围内门（急）诊医疗费用按规定参照住院待遇报销的情形：经定点医疗机构急诊处置为1级的濒危病人和2级的危重病人，在门（急）诊紧急抢救的；经定点医疗机构急诊处置为3级的急症病人，在门（急）诊明确需要留院观察，并且在留院观察后直接转住院的。

（八）城乡居民大病保险待遇

城乡居民大病保险主要保障参保人员经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的政策范围内医疗费用。政策范围内费用是指参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《泰州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用、医保范围内体内植入材料超过结算封顶以上部分的费用。起付标准为1.5万元，个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：1.5万元以上至10万元的部分，按60%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按70%的比例补偿。医疗救助人员大病保险起付线标准为5000元，个人自付的合规费用超过5000元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：5000元以上至10万元的部分，按照70%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按80%的比例补偿。结算年度从当年1月1日至12月31日。

（九）生育待遇

参保人员在医疗保险定点医院分娩发生的符合规定的生育的医疗费用，实行限额补助支付2000元。政策范围内住院分娩医疗费用低于限额补助标准的，按实补助；高于限额补助标准的，按限额标准补助。

七、医疗费用报销办法

参保人员在已实现联网结算的定点医疗机构就医的，应优先使用本人医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构实时结算；在未实现实时结算的定点医疗机构就医的，医疗费用先由本人垫付，后凭住院发票原件、费用明细清单、出院小结（或出院记录）、社会保障卡和转诊（或异地就医）审批表等材料到医疗保险经办机构按规定报销。参保人员发生外伤的应在3个工作日内向当地医保经办机构履行告知义务。

八、就医凭证

（一）医保电子凭证

参保人员就医购药可以通过医保电子凭证扫码支付，无需再携带社会保障卡。可通过以下6个渠道申领并激活医保电子凭证：

1、微信关注“我的医保”公众号，点击“医保凭证”、“激活凭证”，进行申领激活；

2、下载“泰州通”手机APP，点击首页“医保凭证”，进行申领激活；

3、进入支付宝，依次选择“市民中心”、“医保”、“医保电子凭证”，进行申领激活；

4、下载“江苏医保云”手机APP，选择“医保电子凭证”，进行申领激活；

5、下载“国家医保服务平台”手机APP，选择“医保电子凭证”，进行申领激活；

6、通过工商银行、农村商业银行、建设银行、农业银行、交通银行等商业银行手机APP医保电子凭证专区，进行申领激活。

（二）社会保障卡。

1、首次申领社会保障卡

①线下首次申领：申请人携带有效身份证件至社会保障卡服务网点申请办理实体社保卡和签发电子社保卡，不满16周岁的申请人须由法定监护人携带双方有效身份证件（金融业务有特殊要求的，按其合作金融机构相关规定）代为办理，7周岁以上人员需采集照片信息。在社会保障卡金融服务网点办理社保卡首次申请、补卡或换卡，即办即取；在人社经办机构基层服务网点办理社保卡上述业务，自受理之日起5个工作日后，申请人或代理人携带有效身份证件前往原受理服务网点领卡。领卡时，申请人需认真核对卡面个人信息。通过“泰州人社”微信公众号中的“社保卡网点地图”功能，可查询最近的社保卡金融服务网点，就近享受社保卡服务。

②线上首次申领：申请人通过线上服务渠道（江苏智慧人社APP）完成认证后，系统自动获取申请人基础信息和照片，申请人需准确填写邮寄地址、发卡地、合作金融机构等信息，依据提示完成首次申请办卡流程。若系统未能获取申请人基础信息和照片，申请人则需通过线下服务渠道申请。申请人通过线上服务渠道办理社保卡首次申请或补卡成功后，卡片采用邮政（EMS）到付的方式寄送。收到社保卡后，申请人需在线上服务渠道完成启用确认。

2、社保卡挂失、补卡

①临时挂失和解除临时挂失。社保卡临时挂失可通过12333服务热线办理，有效期为7天，若临时挂失期内社保卡找回，持卡人可通过12333服务热线办理解除临时挂失。若临时挂失后已办理正式挂失手续，则不能再办理解除临时挂失业务。市民卡功能挂失业务，按照市民卡公司相关规定办理。金融功能临时挂失和解除临时挂失按照其合作金融机构相关规定办理。

②正式挂失和解除正式挂失。

线上办理：持卡人可通过线上服务渠道办理正式挂失（金融功能不同步挂失）。若社保卡找回，持卡人可通过线上服务渠道办理解除正式挂失。正式挂失后已办理补卡手续，不能再办理解除正式挂失业务。市民卡功能挂失业务，按照市民卡公司相关规定办理。金融功能正式挂失和解除正式挂失按照其合作金融机构相关规定办理。

线下办理：持卡人携带有效身份证件可在其卡面标示合作金融机构全省范围内任意服务网点办理社保卡正式挂失。若社保卡找回，持卡人须到原挂失受理的合作金融机构服务网点办理解除正式挂失。合作金融机构与人社经办机构系统实时同步金融功能状态。正式挂失后已办理补卡手续，不能再办理解除正式挂失业务。市民卡功能挂失业务，按照市民卡公司相关规定办理。

③办理补卡。持卡人办理社保卡正式挂失成功后，可通过线上或线下服务渠道办理补卡。

九、业务自助办理和查询渠道

参保人员下载“江苏医保云”APP、关注“泰州医保”微信公众号、登陆“江苏医疗保障个人网厅”，可办理参保登记等个人业务，查询个人参保缴费、医保相关政策、药品目录等信息。

十、本宣传单有效期为2023年1月1日至2023年12月31日，如有政策调整按新政策执行。

泰州市医疗保险管理中心