泰医保发〔2019〕47号
关于印发《泰州市医疗保障定点医疗机构
医保医师管理办法（试行）》的通知
各市医疗保障局，各市（区）卫生健康委员会，各定点医疗机构：
现将《泰州市医疗保障定点医疗机构医保医师管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
泰州市医疗保障局 泰州市卫生健康委员会 2019年7月31日
（此文主动公开）
泰州市医疗保障定点医疗机构
医保医师管理办法（试行）
为进一步规范医疗保障服务行为，加强医疗保障服务管理，构建和谐的医、保、患三方关系，建立健全医疗保障诚信体系，维护医疗保障基金安全，保障参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《江苏省社会保险基金监督条例》、《江苏省公共信用信息管理办法（试行）》等相关规定，结合我市实际，制定本办法。
第一章 总 则
第一条 本办法所称医疗保障定点医疗机构医保医师（以下简称“医保医师”），是指具有执业医师或执业助理医师资格，在我市定点医疗机构注册执业，并与医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）签订医保服务协议的医师。
第二条 按照属地管理原则，各市医疗保障行政部门主管本行政区域内的医保医师工作，经办机构具体负责本行政区域内医保医师的管理工作，定点医疗机构受经办机构的委托，承担本单位医保医师的具体管理工作。
第三条 建立医保医师协议管理制度，健全医保医师诚信体系，将医保医师管理纳入定点医疗机构服务协议管理和年度考评范围，与其所在定点医疗机构的医疗保障基金总额控制、费用结算等挂钩。
第四条 建立全市统一的医保医师库和记分管理档案，对医保医师实行动态管理。定点医疗机构应当将本单位医保医师信息录入医院信息管理系统，医保费用结算时按要求将相关信息传送至经办机构进行匹配。暂停服务协议的医保医师和非医保医师提供医疗服务产生的相关费用，或因定点医疗机构未及时更新医保医师信息发生的医疗费用，医疗保障基金不予支付。
第二章 资格与职责
第五条 具备下列条件的定点医疗机构医师，可申请医保医师资格：
（一）取得执业医师或执业助理医师资格，并在我市相应定点医疗机构注册；
（二）具有良好的职业道德和医疗执业水平；
（三）熟悉并自觉遵守基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、长期护理保险等医疗保障政策规定，愿意为参保人员提供医疗服务；
（四）未发生违法违纪事件和重大医疗安全事故。
第六条 医保医师职责：
（一）规范书写医疗文书，确保医疗记录客观、真实、准确、及时、完整；
（二）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药；
（三）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不推诿、拒收病人，不以任何借口让参保人员提前或延迟出院；
（四）认真核验参保人员身份信息，执行住院实名制管理制度；
（五）使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施时，事先向参保人员或者其家属说明并经其同意，急诊、抢救等特殊情形除外；
（六）协助医疗保障部门做好医疗保障政策宣传工作，配合医疗保障部门工作人员的检查；协助医疗保障部门对医疗服务行为的规范性、合理性进行稽核和检查；
（七）其他按规定应当履行的职责。
第三章 协议管理
第七条 定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，按自愿原则，向所在定点医疗机构申请签订医保医师协议。定点医疗机构将符合条件的医师信息报当地经办机构备案。
第八条 纳入医保医师管理的医师，由执业地经办机构委托定点医疗机构法人代表与其签订服务协议。
第九条 经卫生健康行政部门许可多机构执业的医师，应当分别向执业所在定点医疗机构申请与执业地经办机构签订服务协议。
第十条 医保医师与定点医疗机构解除聘用关系的，所在医疗机构应当及时到执业地经办机构办理注销手续，解除医保医师服务协议。
第十一条 经办机构负责对医保医师进行政策培训，并对医保医师医疗服务行为进行考核评价。定点医疗机构应当制定本单位医保医师管理办法，定期对医保医师进行医疗保障政策及知识培训，每年一般不少于2次。
第四章 积分考评
第十二条 以自然年度为周期，对医保医师的违规医疗服务行为实行积分累计考评。每个记分周期初始分值为12分。医保医师有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保医师因违规被暂停医保医师资格的时间不受自然年度限制。依据违规行为的严重程度，扣分分值设为12分、6分、2分三档。
第十三条 医保医师有下列情形之一的，一次（例）扣12分:
（一）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保障基金的；
（二）参与或者帮助虚开票据，套取医疗保障基金的；
（三）违反医疗保障政策规定，危害参保人员利益造成恶劣社会影响或造成医疗保障基金重大损失的；
（四）故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的。
第十四条 医保医师有下列情形之一的，一次（例）扣6分:
（一）串换药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，把基金不应支付的费用纳入支付范围，造成医疗保障基金较大损失的；
（二）故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保障基金损失的；
（三）故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保障基金较大损失的；
（四）对其他组织或人员欺诈骗取医疗保障基金行为知情不报、隐瞒包庇的；
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拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查的；
（六）其他违反医疗保障政策规定，造成医疗保障基金较大损失的行为。
第十五条 医保医师有下列情形之一的,一次（例）扣2分：
（一）未按规定规范书写医疗文书的；
（二）违反《处方管理办法》开具处方的；
（三）违反医保目录药品限定支付范围用药的；
（四）违反因病施治原则，不合理治疗、不合理用药、不合理检查的；
（五）使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施时，未履行告知义务被参保人员或其家属投诉的；
（六）不执行首诊负责制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；
（七）串换药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，把不应支付的费用纳入支付范围，造成医疗保障基金损失的；
（八）未按照医疗价格的规定和标准，分解收费、重复收费、超标准收费、自立项目收费的；
（九）对遭受意外伤害的参保人员，不如实记载受伤原因和经过的；
（十）不遵守慢性病、特殊病、特药等政策规定，造成医保基金损失的；
（十一）为参保人提供超出医疗机构等级或者执业范围的医疗服务的；
（十二）不按规定参加医疗保障部门或定点医疗机构举办的医疗保障政策、业务培训的；
（十三）一个记分年度内，在医保医师累计扣分6分以上（含6分）超过两人的科室担任主要负责人的；
（十四）将医保医师服务编码转借他人使用的或冒用其他医保医师服务编码的；
（十五）其他违反医疗保障政策规定，造成医保基金损失的行为。
第十六条 医保医师在同一稽核案例中有多种扣分情形的，按照就高原则，以高扣分值进行扣分；在同一稽核案例中有多个相同扣分情形的，扣一次分，不重复扣分。
第十七条 在同一记分周期内，医保医师在本市范围内变更服务单位的，原所扣分值带入新服务单位，不予消除。
第十八条 医保医师在本市范围内多机构执业的，各执业点的扣分进行累加。
第十九条 经办机构确认医保医师扣分分值后，记入医保医师档案，并以书面形式通知医师本人及其执业定点医疗机构。
第二十条 一个记分周期内，医保医师累计扣分小于6分的，执业地经办机构应会同定点医疗机构对相关医师进行约谈，并做好约谈记录；累计扣分达6分的，暂停服务协议1个月；累计扣分达9分的，暂停服务协议3个月；累计扣分达12分或连续三年每年累计扣分达9分的，经办机构应与医保医师解除服务协议，并自解除协议之日起1年内不与其签订医保医师协议；一次性扣12分的，视情节严重程度，经办机构自解除协议之日起1-3年不与其签订医保医师协议。经办机构作出暂停、解除医保医师服务协议决定的，应当提前15个工作日书面告知医师本人及其所在定点医疗机构。
第二十一条 记分周期内累计扣分达6分及以上的，由经办机构抄送当地医疗保障和卫生健康行政管理部门，并在一定范围内通报；扣分达12分的，列为医疗保障领域失信人员，记入医保诚信档案，纳入医保黑名单，推送到“诚信泰州”平台，并通过新闻媒体向社会公告。
第二十二条 因违规暂停服务协议的医师，在暂停服务协议期间无违法违纪行为或其他违背医保政策规定的事件发生的，如需恢复履行服务协议，应当在暂停期满前10个工作日内向所在定点医疗机构提交恢复履行服务协议的申请书及整改报告，定点医疗机构初审后，附上审核意见,报经办机构复审。经办机构应在收到上述材料后10个工作日内作出是否同意恢复履行服务协议的决定。医师在规定时间内不提出恢复履行服务协议申请的，暂停期限自动延长，直至协议期满解除。
第二十三条 因违规被解除服务协议的医师，在解除服务协议期间无违法违纪行为或其他违背医保政策规定的事件发生的，违规限制期满，可重新申请签订服务协议。其应当在限制期满前15个工作日内向执业地经办机构提交申请书及整改报告，并附上所在定点医疗机构的初审意见。经办机构应在收到上述材料后15个工作日内按规定程序作出是否同意重新签订服务协议的决定。
第二十四条 医保医师对经办机构的处理决定有异议的，由当地医疗保障和卫生健康行政部门组织相关专家合议后决定。
第二十五条 定点医疗机构被中止或解除服务协议的，该医疗机构的医保医师服务权限同时中止或解除。
第五章 附 则
第二十六条 医疗保障行政部门利用智能监控系统分析医保医师服务人数、人次和增长情况，药品处方情况，次均费用和总费用增长情况，对有扣分记录、多次触犯监控规则、次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医保医师进行重点监控和重点检查。
第二十七条 医疗保障行政部门通过设立意见箱、公布举报投诉电话、开展网络调查、发放调查问卷等监督措施，充分发挥社会监督作用，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。定点医疗机构应当向社会公开监督方式，接受参保人员和社会各界的监督。
第二十八条 定点医疗机构应及时办理本单位医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等信息录入和上传工作，把医保医师执行医疗保障政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员满意度评价等情况，与其年度考核、工资待遇等挂钩。
第二十九条 各地应当建立优秀医保医师激励机制。经办机构通过开展优秀医保医师评选活动，对认真执行医疗保障政策、服务质量好、群众满意度高、主动举报揭露欺诈骗保行为的优秀医保医师给予表彰。对受表彰的优秀医保医师纳入医保红名单，并通过新闻媒体进行宣传。
第三十条 本办法由市医疗保障局负责解释，自下发之日起执行，我市原有关医保医师的管理文件同时废止。国家、省有新规定的，从其规定。
附件：
1.泰州市医疗保障定点医疗机构医保医师服务协议范本
2.泰州市医疗保障定点医疗机构医保医师申请登记表
附件1
附件2