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泰州市基本医疗保险转外就医备案表
作者:    阅读次数:224  发布时间:2019-09-09


 

姓名

 

性别

 

出生日期

 

参保类别

职工医保□                      居民医保□   

身份证证件号码

 

省社会保障卡号

 

单位名称

 

联系电话

 

转入地区

___        ___________

临床诊断

 

病情摘要

           

 

                         经治医生:          科室主任:                         

医院意见

 

 

                            医院签章:                                           

参保地经办机构意见:

 

 

                           经办人:                审批人:                      

温馨提示:

  1. 转外医疗费用可以在院端直接刷省卡结算(省外联网结算执行就医地目录、参保地政策;省内联

    网结算执行参保地目录、参保地政策)。先由患者垫付的,就医结束或者出院后,住院病人凭转诊手续(复印件)、出院小结复印件、医疗费用明细清单(或住院医嘱复印件)和符合规定的医疗费收据原件到医保中心经办部门审核,根据泰州市参保人员住院政策报销;

  1. 转外审批手续一年内保持有效,超过一年转诊转院手续须重新申请办理。转外就医备案有效期内患者可持省卡在就医地所有联网资质医院直接刷卡结算。

  2. 此表一式两份,医保中心经办部门、患者各一份。

    祝早日康复,生活愉快!

    电话:姜堰区城镇职工医保及城乡居民医保(城镇居民):0523-88232308

    姜堰区城乡居民医保(农村居民):0523-88086018

     

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