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2019年度泰州市姜堰区城乡居民基本医疗保险宣传单
作者:    阅读次数:149  发布时间:2019-09-09


一、参保对象

具有姜堰区户籍的城乡居民或持有姜堰区居住证的非姜堰区户籍人员(包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及未成年人)应参加泰州市姜堰区城乡居民基本医疗保险。各类学校(含托幼机构)就读的在校学生参加城乡居民基本医疗保险,不受户籍限制。

二、参保方式

姜堰区城乡居民(不含在校学生)由户籍所在地或居住地的镇(街道)组织参保缴费;姜堰区城乡学校(含托幼机构)在校学生由所在学校组织参保缴费;民政局、卫计委、扶贫办、总工会等部门确认的资助参保人员,由相关部门核定信息后报区人社局办理参保手续,个人不须缴费。持有《中华人民共和国残疾人证》(一二级且丧失劳动能力)的特困人员,凭残疾证件到户籍所在地或居住地的镇(街道)劳动保障所办理参保手续。

三、缴费标准及保险时段

2019年,城乡居民个人每年缴纳330元;特困人员个人每年缴纳150元;未成年人和在校学生个人每年缴纳180元。城乡居民基本医疗保险2019结算年度为201911日至1231日。

四、医保缴费

城乡居民基本医疗保险费按年缴纳,集中缴费截止日期为20181231号,各镇街可组织城乡居民(不含在校学生)通过村(居)委会代收代缴、姜堰农商行手机银行APP或银行柜面缴费、村(居)委会人社小型一体机自助缴费。城乡居民未在集中缴费期参保缴费的,将从缴费到账满3个月后享受待遇。当年度“大中专毕业生、外市户口迁入、退役人员、刑满释放人员”首次参保,自参保缴费到账次月起享受待遇。当年出生的婴儿在出生后三个月内参保缴费,自其出生之日起发生的医疗费用按城乡居民基本医疗保险政策报销,如医疗费用跨年度,需缴纳两个年度的医保费。在泰州市范围内城乡居民医保关系转移的,仅可在集中缴费期内变更下年度参保关系。

五、基层首诊及转诊转院

参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊审批、双向转诊的制度。参保人员选择参保地内一家镇街卫生院作为门诊统筹定点医疗机构(在校学生和未成年人暂不实行)。就医时应携带社会保障卡,在院端实时结算。

如确因病情需要,参保居民(不含在校学生和未成年人)到泰州二院、姜堰中医院等市区内二级及以上定点医疗机构住院需经基层医疗机构转诊。因医疗条件限制需要转市外医疗机构诊治的,需经泰州二院、姜堰中医院等二级以上医疗机构同意后办理转出。因病情危急未办理转诊手续外出就诊的,应及时补办相应手续。未按规定办理转诊手续的,参保人员发生的医疗费用按照未转诊政策报销。

六、医保待遇

1、门诊统筹

参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊就医,可享受门诊统筹待遇。在校学生和未成年人在统筹区二级以上医院、基层医疗机构均可享受门诊统筹待遇。一个结算年度内,参保人员连续合理治疗至痊愈(未有间断为一次,一般不超过7天),在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用,每次起付标准为30元,超过起付标准以上部分报销50%,年内累计最高报销500元。其中对实行一体化管理的村卫生室限额150元。

2、门诊慢性病、特殊病

慢性病、特殊病鉴定委托泰州市第二人民医院、泰州市姜堰中医院、姜堰溱潼人民医院负责实施鉴定初审,由区人社局组织专家进行复审。

参保人员经审核确认患糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度(二级)及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化(失代偿期)、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、耐多药肺结核、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等慢性病种,政策范围内的门诊医疗费用报销比例按照市区一级定点医疗机构、二级及以上定点医疗机构、市外定点医疗机构60%50%45%的比例报销,每人每年总费用最高限报2300元。

参保人员(不含在校学生和未成年人)经审核确认患恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎(肝功能衰竭)、器官移植后的抗排异药物治疗等特殊病种,并在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算,起付标准为400元,报销比例为75%

在校学生和未成年人因患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮等特殊病种在门诊进行专科治疗的医疗费用,参照住院费用管理规定结算,起付标准为400元,报销比例为75%

精神病鉴定委托区洪林卫生院、益民精神病防治所负责实施鉴定初审,由区人社局组织专家进行复审。参保人员患严重精神障碍的,政策范围内门诊费用按每月800元的标准报销封顶。

3、住院待遇

1)起付标准:参保人员在一级定点医疗机构住院起付标准400元,市区内二级定点医疗机构住院起付标准600元,三级定点医疗机构住院起付标准800元,市外转诊医疗机构1100元。年度内第二次及以上住院起付标准减半,但不低于400元;15日内因同一病种再次入院视同一次住院,如在不同级别医院住院,起付标准按就高原则收取,普通住院同一年度内连续住院时间每超过90天,视同另一次住院,需再次收取起付标准费用;患恶性肿瘤、肾功能衰竭需透析以及器官移植的,其门诊放疗、化疗、透析及服用抗排异药物的费用,同一结算年度内只收一次起付标准;跨年度连续住院的,本次住院出院时新的结算年度内费用不收起付标准,新的结算年度再次入院的执行年度第一次住院起付标准。

2)分段报销比例:一个结算年度内,发生政策范围内规定的起付线以上6万元以下的住院费用:市区内一级定点医疗机构报销85%,二级报销70%,三级报销68%,转泰州市外定点医疗机构报销68%。参保人员发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用,由统筹基金报销68%。未按规定转诊直接在市区内二、三级及市外定点医疗机构住院的报销比例降低10个百分点。

3)其他规定:参保人员经门诊抢救,住院前24小时内的门诊医疗费用参照住院标准报销。因门诊体外冲击波碎石、白内障等日间手术产生的费用参照住院标准报销。参保人员患严重精神障碍的,在专科医院住院治疗发生的符合基本医疗保险范围的合规费用(含普通门诊疾病、门诊慢性病的治疗费用),实行医疗保险统筹基金每月5700元封顶支付。

4、大病保险待遇

城乡居民大病保险主要保障参保人员经城乡居民基本医疗保险报销后,个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。起付标准定为1.5万元,1.5万元以上至10万元的部分,按50%的比例补偿;10万元以上部分的费用,按60%的比例补偿。民政、扶贫等部门确认的困难对象大病保险起付线标准定为1万元,补偿比例上浮10%。结算年度从当年11日至1231日。

5、其他待遇

1意外伤害待遇

在校学生和未成年人参保后因意外伤害发生的政策范围内的门诊医疗费用在100元(含100元)以内的不予支付,100元以上部分按90%的比例予以报销,报销总额最高不超过8000元。

2)生育待遇

参保人员在医疗保险定点医院分娩发生的符合规定的生育的医疗费用,实行限额补助支付1500元。政策范围内住院分娩医疗费用低于限额补助标准的,按实补助;高于限额补助标准的,按限额标准补助。因其它原因需在外地医院进行分娩的应经医疗保险经办机构审批同意后报销。

3)特药待遇

参保人员患特定疾病,在特药定点医疗机构由指定的特药医师审核后填写《特药使用申请表》,政务服务大厅医保窗口审批后发放《特药证》。参保人员凭社会保障卡、《特药证》、特药处方、《特药使用申请表》或近期《特药使用评估表》等资料到泰州市德新元迎春路药店、仁民医药连锁有限公司康来店等特药定点药店购药。报销标准为按规定疗程结报定额的60%70%

七、医疗费用报销办法

参保人员在已实现联网结算的定点医疗机构就医,应使用本人社会保障卡在定点医疗机构实时结算;在未实现实时结算的定点医疗机构就医的,医疗费用先由本人垫付,后凭住院发票原件、费用明细清单、出院小结(或出院记录)、社会保障卡和转诊(或异地就医)审批表等材料,到承担事后结报工作的镇街卫生院办理报销手续。

参保居民如需咨询政策,可就近咨询镇街卫生院(卫生室)、劳动保障所,或致电12333。本宣传单有效期为201911日至20191231日,如有政策调整按新政策执行。

 

泰州市姜堰区人力资源和社会保障局                                                                                                                                                                 2018.10

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